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Lanoxin (Digoxin 0.25mg/Tab.)
【藥理作用】Digoxin 的主要作用為增加心肌收縮力，降低傳導速率及延長房室結(AV node) 的有效不反應期。前者的作用機轉為抑制鈉、鉀離子通過心肌細胞， 使細胞內有較多的游離鈣離子，而增強心臟收縮力。後者的作用機轉則是增 強副交感神經作用。 在較高劑量下，中樞交感神經對心臟和周邊神經的作用會被增強而使心 房或心室傳導速度加快，這可能是引起心臟毒性的主要原因。心臟以外的毒 性也是來自中樞神經的作用。【藥動學】•吸收：隨餐服用吸收速度較慢，但不影響總吸收量。有些病人服用 digoxin 會 被結腸內的細菌破壞而失去活性，可使用抗生素抑制這些細菌以提高 digoxin 血中濃度。 •分佈：Digoxin 廣泛分佈於身體組織中，心肌、骨骼肌、肝臟和腎臟有較高的 濃度。Digoxin 會通過血腦屏障 (blood-brain barrier) 和胎盤。分娩時新 生兒的血中濃度與母體相當。脂肪組織的多寡並不會明顯改變 digoxin 血中濃度，因此分佈體積與瘦肉體重 (lean body mass 即理想體重)有較 好的關連性。 •排泄：主要以原型和具有活性的代謝物經由腎臟排出。腎功能不全時，會明 顯地蓄積於體內，必須降低劑量。由於半衰期長，停藥 6-8 天後，藥效 才會消失。主要分佈於組織內而非血液中，因此藉透析、換血不能有效 的將藥品排出體外。 【適應症】•充血性心衰竭：可治療各種程度的充血性心衰竭，對心輸出量低且左心室功 能不全的心衰竭病人最為有效，對心輸出量高的心衰竭 (肺性心、動靜 脈廔、貧血、感染症、甲狀腺功能亢進)病人效果較差。除非引起心衰竭 的原因已消除，否則在心衰竭病況改善後仍應持續服用毛地黃。 •心律不整的預防與治療： *心房纖維顫動 (atrial fibrillation)：特別是心室搏動速率增快的心房纖維 顫動。Digoxin 能很快地減慢心室搏動速率，消除脈搏短缺 (pulse deficit) 情形。心悸、胸口不適或虛弱感會減輕，心臟衰竭情況會改善。此時仍 應持續 digoxin 治療，將維持劑量調整至休息和運動時都有適當的心室 搏動速率。 *心房撲動 (atrial flutter)：Digoxin 能使心跳減慢而恢復正常的竇律 (sinus rhythm)。通常 digoxin 會使撲動轉變為心室搏動速率較慢的心房纖維顫 動，此時停止治療能使竇律恢復正常，特別是陣發性的心房撲動。如果 出現心衰竭或心房撲動一再復發就要持續 digoxin 治療 (心臟電擊是心房 撲動的首選治療法)。 *陣發性上心室搏動過速 (paroxymal supraventricular tachycardia, PSVT)：可使用 digoxin 治療，尤其在其它方法效果不彰時。必要時使 用注射劑型可快速達到藥效。如果隨後發生心臟衰竭或一再發作，可以 口服劑型維持效果。Digoxin 不適用於沒有心臟衰竭的竇性心搏過速 (sinus tachycardia) 或早期收縮。嬰兒在 PSVT 發作後繼續使用 digoxin 3-6 個月，可預防再復發。 •心因性休克：療效尚未確立，但常用於併有肺水腫的心因性休克。Digoxin 對 革蘭氏陰性菌感染引起的休克可能有不良影響。【禁忌】心室纖維顫動、心室搏動過速、毛地黃中毒、壞血性心臟疾病(beriberi heart disease)、對 digoxin 敏感及某些過敏性頸動脈竇症候群。【注意事項】•Digoxin 中毒：Digoxin 中毒引起的心律不整與其適應症裡的心律不整類似， 有時難以判斷。如果懷疑有中毒情形，在病況許可下，暫停 digoxin 治 療。測量血中濃度有助於毒性的判斷。 •心臟血管疾病： *使用電擊復甦術時應減少 digoxin 的劑量，以免發生心室性心律不整。 *還有前次殘餘藥效的病人服用 digoxin 時要特別小心。 *房室不完全阻斷，特別是 Strokes-Adams attacks 時，使用 digoxin 可能 惡化房室阻斷。這類病人的心衰竭通常可用增加心跳或其他方法來控 制。 *急性或不穩定的慢性心房纖維顫動：即使 digoxin 血中濃度高過一般治 療濃度也可能無法使心室搏動速率恢復正常。雖然這些病人對 digoxin 的毒性較不敏感，但也不可增加劑量。 *急性心肌梗塞、嚴重肺疾病、嚴重心肌炎 (如併有風濕熱的心臟炎或病 毒性心肌炎)或惡化的心衰竭：患者對 digoxin 較為敏感，也較易引起心 律不整。因此要使用相當低的負荷劑量，再謹慎地慢慢增量，如果病況 沒有改善則應停藥。Digoxin 可能對慢性狹窄性心包炎無效。Digoxin 引 起的心跳減慢可能會使心輸出量降得更低。 *原發性肥厚性主動脈辦下狹窄 (IHSS)：血液流出時的阻塞情況可能更加 惡化，除非是心衰竭情形嚴重，否則不宜使用 digoxin。 *Wolff-Parkinson-White 症候群和心房纖維顫動：Digoxin 會促進患者的 副傳導路徑 (accessary pathway) 的脈衝傳導，引起極快的心室搏動，甚 至造成心室纖維顫動。 *某些竇結疾病 (如病竇症候群)患者：Digoxin 會惡化竇性心搏徐緩或竇 房阻斷。 *澱粉樣心臟病 (amyloid heart disease) 或狹窄性心肌病變 (constrictive cardio-myopathy)：二者引起的心衰竭對 digoxin 治療反應不好。 •腎功能不全：腎功能不全會延遲 digoxin 的排泄，作用較持續，也較易發生毒 性，因此需要調整劑量。腹膜透析與血液透析無法有效排除 digoxin。併 有肝腎衰竭時，digoxin 的排泄會比預期的還要緩慢。 •肝功能不全：Digoxin 藥效不受會影響。 •懷孕用藥級數：C 級。胎兒血中濃度約為母體的 50-83%。過量會引起胎兒毒 性與死亡。 •授乳期：乳汁濃度約為血中濃度的 60-90%。用於授乳期的安全性尚未確立。 •兒童：新生兒的耐受的劑量差異很大，早產兒和未成熟嬰兒特別敏感，應降 低劑量並依嬰兒的成熟度個別調整。毛地黃是兒童意外中毒事件的重要 原因。 •老年人：老年患者的體型較小且腎臟廓清率降低，因此要謹慎使用。 •生體可用率：更換不同製劑時，應考慮注射劑、膠囊、酏劑 (elixirs) 和錠劑間 生體可用率的差異。監測心電圖，避免過量中毒。 •電解質失調： *鉀離子：血鉀降低會增加心肌對 digoxin 的敏感性並減弱 digoxin 的心肌 收縮作用。即使在治療濃度下，也可能出現毒性，因此最好能維持正常 的血鉀濃度。 *鈣離子：鈣離子會影響心臟的收縮與興奮性，其作用與 digoxin 類似。 使用digoxin 的患者若快速的給予鈣離子可能會引起嚴重的心律不整。高 血鈣症患者較易發生毒性，而低血鈣會減弱 digoxin 的效果。 *鎂離子：血鎂降低時較易發生 digoxin 毒性反應。血鎂濃度降低時應補 充鎂離子。 •甲狀腺功能異常：Digoxin 血中濃度與甲狀腺功能有反向關係。黏液水腫 (myxedema)時排泄減少所以 digoxin 的需要量較少。有心衰竭的甲狀腺 中毒病人，可能需要較高的劑量。有時在矯正甲狀腺功能亢進後才能達 到適當的藥效。心房性心律不整的病人若同時有代謝功能亢進時，通常 對 digoxin 的反應不佳，這些患者應避免毒性發生。甲狀腺功能不全 時，digoxin 的需要量減少。 •監測/檢驗：定期監測心跳速度、電解質 (尤其是鉀離子)、心電圖和腎功能。 *Digoxin 血中濃度：定期監測血中濃度，尤其是懷疑有中毒情形時。毛地 黃血中濃度與毒性症狀的關聯性有很大的個人差異，因此要了解濃度監 測的價值與限制。很難界定正確的毒性濃度。
*採血時間應在給予前次劑量的 6-8 小時後，以等待 digoxin 的組織與血 中濃度達到平衡。在達到穩定狀態的血中濃度後，可在每次給藥之前採 血。
【副作用】•副作用的發生率和嚴重性與劑量、投藥途徑、病人疾病及其他治療有關。副 作用的總發生率為 5-20% ，其中 15-20% 較嚴重。在副作用中，心臟毒 性占 1/2，腸胃障礙占 1/4，中樞神經和其他毒性占 1/4。 •可能發生由中樞神經引起的厭食、噁心及嘔吐。高劑量有局部的催吐作用。 也可能引起腹部不適或疼痛和腹瀉。男性女乳症、過敏、皮疹、嗜伊紅 血球增多症和血小板減少則很少發生。 •腸胃：此為成人最常見的早期毒性症狀，包括厭食、噁心、嘔吐和腹瀉。控 制不好的心衰竭也會出現這些症狀，應加以區分。腸胃症狀常會伴有腹 部不適或疼痛。 •中樞神經：視力障礙，如模糊、黃視、綠視及暈視。 •心臟障礙：成人最常見的中毒性心律不整為單一或多形性心室早期收縮 (PVCs)，非陣發性結性節律 (node rhythms)、心臟傳導阻斷和併有阻斷 的心房速動。高劑量 digoxin 會引起心房纖維顫動，而心室纖維顫動是 中毒致死的最主要原因。老年人，尤其是有冠狀動脈疾病和心肌供血不 良的患者較易發生這些不良反應。出現陣發性心房或心室性心搏過速就 要立即停藥。 •兒童：毒性反應與成人不同。厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、神經和視覺障礙較 為罕見，心律不整是較常見也較可靠的中毒症狀。常見的症狀為結性和 心房收縮、心房性心律不整、心房異位節律和陣發性心房心搏過速 (尤 其是併有房室阻斷)，而心室性心律不整則罕見。雖然嬰兒與兒童可能會 發生視覺障礙 (視力模糊或黃視)、頭痛、虛弱、神情呆滯和精神病，但 難以辨識。使用 digoxin 的兒童出現任何心律不整或傳導異常時都要懷 疑是否為 digoxin 中毒。【中毒治療】出現毒性反應立即停藥直到症狀消失。毒性症狀不嚴重時，停藥即可， 不需進一步治療。 •成人： *使用活性炭、cholestyramine 或 colestipol：能和腸內的 digoxin 結合，抑 制腸肝循環，有助於 digoxin 的排出。 *鉀鹽：若有低血鉀情況且腎臟功能良好時，可給予鉀鹽，但若為高血鉀 或有心臟傳導完全阻斷則不可使用鉀鹽，除非是因上心室性心搏過速而 引起的。將總劑量 3-6g (40-80 mEq) 的氯化鉀分數次口服。心律不整須 緊急矯正血鉀濃度低於正常值時，可將鉀離子加入 5% 葡萄糖注射液中 輸注，成人總劑量為 40-80 mEq，稀釋成 40mEq/500ml 濃度，輸注速度 為 20mEq/hr 或更慢。若心律不整情況尚未控制且病人能耐受鉀離子和 液體的情況下可再增加鉀離子的劑量。停止輸注後，鉀離子的作用只能 維持數分鐘而已，因此要長時地壓抑心律不整可口服鉀製劑。監測心電 圖，避免發生鉀離子毒性 (如 T 波升高)並在適當效果出現後停止輸注。 毛地黃引起的嚴重或完全心臟阻斷不可使用鉀離子。鉀離子亦不可用於 腎衰竭患者。 *可用 lidocaine, procainamide, propranolol 和 phenytoin 治療 digoxin 中毒 引起的心律不整。 **Phenytoin：對鉀反應不好的心房與心室性心律不整可予 phenytoin 0.5mg/kg，注射速度不可超過 50mg/min，用藥間隔 1-2 小時，每日 最高劑量 10mg/kg。 **Lidocaine：將 1mg/kg 的藥量於 5 分鐘以上時間慢慢注入，然後靜 脈輸注 15-50mg/kg/min 以維持正常心律。 *Atropine：二度阻斷引起的嚴重竇性心搏徐緩或心室搏動緩慢，可用 atropine 靜脈注射 0.01mg/kg，做症狀治療。 *心臟阻斷情形惡化時可能得裝置暫時性的心室節律器。 *電擊：用電擊來中止毛地黃過量引起的致命性心律不整是有害的，因此 應在其他方法無效時，才可使用。使用電擊法時，要從低伏特量開始。
•兒童：可將 1-1.5 mEq/kg 的鉀製劑分次口服給予。若要緊急矯正心律不整狀 況，可每小時給予 0.5 mEq/kg 的鉀離子，並小心監測心電圖。 【病患教育資訊】•未經醫師認可，不可擅自停藥。 •無醫療人員的指導，避免服用感冒、咳嗽、過敏、減肥及制酸劑等成藥。 •如果出現厭食、下胃痛、噁心、嘔吐、腹瀉、不尋常的倦怠或虛弱、嗜睡、 頭痛、視覺模糊或黃視、皮膚潮紅、蕁麻疹或精神沮喪時，要告知醫 師。【用法與劑量】•注射劑量約為口服劑量的 80%。靜脈投藥為最佳方式。肌肉注射並無優點， 反而會引起注射部位疼痛。注射劑不稀釋或以注射用水、生理食鹽水、 5% 葡萄糖溶液、lactated Ringer's solution 稀釋 4 倍後，注射時間至少 5 分鐘以上。稀釋倍數不足時會引起沉澱。稀釋後要立即使用。 •成人：將負荷劑量分次投予，第 1 次給予約總量的 50%，其餘劑量分 2 次隔 4- 8 小時(靜脈注射)或 6-8 小時 (口服)給予，每次給予前都要仔細評估臨 床反應，若已達藥效或出現毒性反應就不要再投予剩餘的劑量。然後依 下面公式給予維持劑量 維持劑量 = 負荷劑量 x (14 + Ccr#/5)%[# 為依 70kg 修正的肌酸酐廓清率 (creatinine clearance)。]•嬰兒與兒童：劑量因人而異。10 歲以下兒童，每日劑量宜分次服用。10 歲以 上兒童可按體重比例參照成人劑量。 *以負荷劑量快速達到 digoxin 藥效：負荷劑量如下表，但控制心房撲動 或纖維顫動患者的心室速度則需較大的劑量。將負荷劑量分數次投予， 第 1 次給予總量的 50% ，其餘劑量分 2 次，隔 4-8 小時 (靜脈注射)或 6-8 小時 (口服)給予，每次給予前都要仔細評估臨床反應，若已達藥效 或出現毒性反應就不要再投予剩餘的藥物。
*逐漸達到 digoxin 藥效：可用上表的維持劑量慢慢達到毛地黃的治療藥 效。 •有些患者的劑量會與標準劑量不同，應依臨床反應加以調整。 •Digoxin 濃度達穩定狀態後，可依血中濃度比例來調整維持劑量 (例如，劑量 加倍，血中濃度就加倍)。 •老年人：Digoxin 主要由腎臟排泄，老年人的腎功能降低，因此可能需要降低 維持劑量。 •生體相等性：雖然新上市的藥品應將生體可用率的差異降至最低，但在更換 廠牌或使用不同劑型時應特別小心監測臨床反應。
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